| আমি (প্রার্থীর নাম) : |
মোঃ আমজাদ হোসেন মিজান |
| জন্ম তারিখ : |
15-01-1979 |
| পিতা / স্বামীর নাম : |
মোঃ মোজাফফর হোসেন |
| মাতার নাম : |
মোছাঃ আফিরন বেগম |
| ঠিকানা : |
গ্রামঃ পেপুলিয়া, ডাকঘরঃ টেংরাকান্দি-৫৭৬০, উপজেলাঃ ফুলছড়ি, জেলাঃ গাইবান্ধা। |
এর আসন থেকে :
নাম এবং নির্বাচনী এলাকা সংখ্যা |
ফুলছড়ি উপজেলা ভাইস চেয়ারম্যান |
- ১. স্ব-শিক্ষিত
-
২/ (ক) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত নহি X
অথবা
(খ) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত এবং উহার বিস্তারিত বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার বর্তমান অবস্থা |
-
৩/ (ক) অতীতে আমার বিরুদ্ধে কোন ফৌজদারী মামলা দায়ের করা হয় নাই
অথবা
(খ) অতীতে আমার বিরুদ্ধে দায়েরকৃত ফৌজদারী মামলা বা মামলাসমূহ এবং উহার ফলাফলের বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার ফলাফল |
| ১ | এন.আই এ্যাক্টের ১৩৮ ধারা | বিজ্ঞ আমলী আদালত, গাইবান্ধা। |
৬৪৮/১৮ | গত ১৯/০২/২০২০ ইং তারিখে ২৪৮ ধারায় প্রত্যাহার করা হয়েছে |
৪/ আমার পেশার বিবরণী:-
| বিবরণ |
পেশা |
| আমার বর্তমান পেশা |
ব্যবসা |
| আমার পূর্বতন পেশা |
|
| স্বামী/স্ত্রীর পেশা |
|
| স্বামী/স্ত্রীর পূর্বতন পেশা |
|
৫/ নির্ভরশীলদের পেশার তালিকা :-
|
নাম |
সম্পর্ক |
পেশা |
ডিওবি/বয়স |
জন্মনিবন্ধন নম্বর |
মন্তব্য |
| নির্ভরশীলদের তথ্য নেই |
৬/ :-
|
আয়ের উৎসের বিবরণ |
|
প্রার্থীর উপর নির্ভরশীলদের আয় |
| ১ | ব্যবসা | 400000 | 0 |
৬/ আমার, ও আমার উপর নির্ভরশীল ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের এবং আমার স্ত্রী/স্বামীর পরিসম্পদ এবং দায়ের বিবরণী
( নগদ টাকা, বৈদেশিক মুদ্রা (মুদ্রার নামসহ), ব্যাংক ও আর্থিক প্রতিষ্ঠানে জমাকৃত অর্থের পরিমাণ,
বন্ড, ঋণপত্র, স্টক একচেঞ্জে তালিকাভুক্ত ও তালিকাভুক্ত নয় এমন কোম্পানীর শেয়ার (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
পোষ্টাল, সেভিংস সার্টিফিকেটসহ বিভিন্ন ধরণের সঞ্চয় পত্রে বা স্থায়ী আমানতে বিনিয়োগ
বাস, ট্রাক, মটর গাড়ী ও মটর সাইকেল ইত্যাদির বিবরণী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
স্বর্ণ ও অন্যান্য মূল্যবান ধাতু ও পাথর নির্মিত অলংকারাদি (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
ইলেকট্রনিক সামগ্রী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
আসবাবপত্রের বিবরণী মূল্যসহ অন্যান্য)
(ক) অস্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
| ১ | নগদ টাকা | 2200000 | |
| ২ | স্বর্ণালংকার | | ১৮ ভরি স্বর্ণ (উপহার স্বরুপ) মূল্য অজানা |
| ৩ | ইলেকট্রনিক সামগ্রী | 100000 | ফ্রিজ ১টি, ফ্যান ৪টি, রাইজ কুকার ১টি, টিভি ১টি, ১ হর্স পানি তোলার মটর ১টি |
| ৪ | আসবাবপত্র | 100000 | খাট ২টি, ডাইনিং টেবিল ১টি, চেয়ার ৬টি, সোকেচ ১টি, আলনা |
| ৫ | অন্যান্য | 25000 | মোবাইল ও অন্যান্য |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(খ) স্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
যৌথ মালিকানা (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানা (মূল্য) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (মূল্য) |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(গ)(১) দায়-দেনার বিবরণ
|
বিবরণ |
ধরণ |
বিস্তারিত |
পরিমাণ |
| ১ |
আমার নামে |
|
|
|
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর নামে |
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের নামে |
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের নামে |
|
|
|
| মোট দায় |
|
(গ)(২) সরকারি পাওনাদি
|
বিবরণ |
ধরণ |
বর্তমান অবস্থা |
পরিমাণ |
| ১ |
আমার নামে |
|
|
|
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর নামে |
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের নামে |
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের নামে |
|
|
|
অথবা
৮/ ঋণ সংক্রান্ত তথ্য
ক. আমি ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে কোন ঋণ গ্রহণ করি নাই।
অথবা
খ. আমি ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে নিম্নরূপে ঋণ গ্রহণ করিয়াছি:
|
ঋণের ধরণ |
ব্যাংক/আর্থিক প্রতিষ্ঠানের নাম |
ঋণের পরিমাণ |
খেলাপী ঋণের পরিমাণ (যদি থাকে) |
পুনঃতফসিলের সর্বশেষ তারিখ |
| কোন ঋণ তথ্য নেই |
১০/ সর্বশেষ আয়কর রিটার্ন জমার বিবরণ
|
বিবরণ |
কর বছর |
টিআইএন |
প্রদর্শিত আয় |
প্রদর্শিত সম্পদ |
প্রদত্ত কর |
| ১ |
আমার |
|
|
|
|
|
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর |
|
|
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের |
|
|
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের |
|
|
|
|
|
আমি শপথপূর্বক আরও ঘোষণা করিতেছি যে, এই হলফনামায় প্রদত্ত যাবতীয় তথ্য এবং এতদসংগে দাখিলকৃত সকল দলিল দস্তাবেজ আমার জ্ঞান ও বিশ্বাসমতে সম্পূর্ণ সত্য ও নির্ভূল।।
তারিখ :
মনোনীত প্রার্থীর স্বাক্ষর / টিপসহি
| এতদদ্বারা জনাব / বেগম (প্রার্থীর নাম) : |
মোঃ আমজাদ হোসেন মিজান |
| জন্ম তারিখ: |
15-01-1979 |
| পিতা / স্বামীর নাম : |
মোঃ মোজাফফর হোসেন |
| মায়ের নাম : |
মোছাঃ আফিরন বেগম |
| ঠিকানা : |
গ্রামঃ পেপুলিয়া, ডাকঘরঃ টেংরাকান্দি-৫৭৬০, উপজেলাঃ ফুলছড়ি, জেলাঃ গাইবান্ধা। |
| যিনি জনাব / বেগম (সনাক্তকারীর নাম) : |
মোঃ আবুল কাশেম |
| ঠিকানা : |
এ্যাডভোকেট, জেলা জজ কোর্ট, গাইবান্ধা। |
এর মাধ্যমে সনাক্ত হইয়া অদ্য
তারিখে আমার সম্মুখে শপথপূর্বক উপরে বর্ণিত হলফনামা প্রদান করিয়াছেন।
তথ্য প্রদানের তারিখ : 2024-04-08
তথ্য সূত্র : নির্বাচন কমিশন সূত্রে প্রাপ্ত তথ্যের ভিত্তিতে সুজন রিপোর্টটি প্রস্তুত করেছে
