| আমি (প্রার্থীর নাম) : |
শেখ তন্ময় |
| জন্ম তারিখ : |
01-01-1971 |
| পিতা / স্বামীর নাম : |
শেখ হেলাল উদ্দীন |
| মাতার নাম : |
শেখ রুপা চৌধুরী |
| ঠিকানা : |
বাসা নং- ১০-১১৯/১, গ্রাম/রাস্তা- মিঠা পুকুর ক্রস রোড সরুই, ডাকঘর- বাগেরহাট-৯৩০০, বাগেরহাট সদর, বাগেরহাট পৌরসভা, বাগেরহাট। |
এর আসন থেকে :
নাম এবং নির্বাচনী এলাকা সংখ্যা |
৯৬, বাগেরহাট- ০২ |
- ১. স্নাতকোত্তর
-
২/ (ক) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত নহি X
অথবা
(খ) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত এবং উহার বিস্তারিত বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার বর্তমান অবস্থা |
-
৩/ (ক) অতীতে আমার বিরুদ্ধে কোন ফৌজদারী মামলা দায়ের করা হয় নাই
অথবা
(খ) অতীতে আমার বিরুদ্ধে দায়েরকৃত ফৌজদারী মামলা বা মামলাসমূহ এবং উহার ফলাফলের বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার ফলাফল |
৪/ আমার পেশার বিবরণী:-
| বিবরণ |
পেশা |
| আমার বর্তমান পেশা |
ব্যবসা |
| আমার পূর্বতন পেশা |
|
| স্বামী/স্ত্রীর পেশা |
|
| স্বামী/স্ত্রীর পূর্বতন পেশা |
|
৫/ নির্ভরশীলদের পেশার তালিকা :-
|
নাম |
সম্পর্ক |
পেশা |
ডিওবি/বয়স |
জন্মনিবন্ধন নম্বর |
মন্তব্য |
| নির্ভরশীলদের তথ্য নেই |
৬/ :-
|
আয়ের উৎসের বিবরণ |
|
প্রার্থীর উপর নির্ভরশীলদের আয় |
| ১ | ব্যবসা | 5924000 | 0 |
| ২ | শেয়ার | 249378 | 0 |
| ৩ | অন্যান্য | 2399139 | 0 |
৬/ আমার, ও আমার উপর নির্ভরশীল ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের এবং আমার স্ত্রী/স্বামীর পরিসম্পদ এবং দায়ের বিবরণী
( নগদ টাকা, বৈদেশিক মুদ্রা (মুদ্রার নামসহ), ব্যাংক ও আর্থিক প্রতিষ্ঠানে জমাকৃত অর্থের পরিমাণ,
বন্ড, ঋণপত্র, স্টক একচেঞ্জে তালিকাভুক্ত ও তালিকাভুক্ত নয় এমন কোম্পানীর শেয়ার (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
পোষ্টাল, সেভিংস সার্টিফিকেটসহ বিভিন্ন ধরণের সঞ্চয় পত্রে বা স্থায়ী আমানতে বিনিয়োগ
বাস, ট্রাক, মটর গাড়ী ও মটর সাইকেল ইত্যাদির বিবরণী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
স্বর্ণ ও অন্যান্য মূল্যবান ধাতু ও পাথর নির্মিত অলংকারাদি (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
ইলেকট্রনিক সামগ্রী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
আসবাবপত্রের বিবরণী মূল্যসহ অন্যান্য)
(ক) অস্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
| ১ | নগদ টাকা | 1637107 | |
| ২ | ব্যাংকে জমা | 9554620 | ১. সোনালী ব্যাংক লিঃ, ২. ঢাকা ব্যাংক লিঃ, ৩. শাহাজালাল ইসলামী ব্যাংক লিঃ |
| ৩ | বন্ড, ঋণপত্র, স্টক একচেঞ্জে শেয়ার | 4000000 | ১. লিবার্টি মিডিয়া হাউজ শোয়ার, ২. শেখ এক্সিম লিঃ শেয়ার |
| ৪ | যানবাহন | 20619958 | ১. ঢাকা মেট্রো-ঘ-১৮-৬০৮৭,
২. ঢাকা মেট্রো-ঘ-১৩-৬৭০২,
৩. ঢাকা মেট্রো-ঘ-২২-১৪৫৩ |
| ৫ | স্বর্ণালংকার | | ১০০ তোলা স্বর্ণ বিবাহ কালীন প্রাপ্তি মূল্য অজানা |
| ৬ | ইলেকট্রনিক সামগ্রী | | বিবাহ কালীন প্রাপ্তি মূল্য অজানা |
| ৭ | আসবাবপত্র | | বিবাহ কালীন প্রাপ্তি মূল্য অজানা |
| ৮ | অন্যান্য | 43145434 | |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(খ) স্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
যৌথ মালিকানা (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানা (মূল্য) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (মূল্য) |
| ১ | অকৃষি জমি | 3035000 | পূর্বাচল নতুন শহর প্রকল্প এলাকায় ১০ কাঠা ২৮ বর্গফুট আয়তনের ০১ টি প্লটের বিপরীতে বরাদ্দ পত্র নং- রাজউক/এস্টেট ও ভূমি- ৩/পূর্বাচল/৭৬১ স্হাঃ |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(গ)(১) দায়-দেনার বিবরণ
|
বিবরণ |
ধরণ |
বিস্তারিত |
পরিমাণ |
| ১ |
আমার নামে |
|
|
3842205 |
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর নামে |
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের নামে |
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের নামে |
|
|
|
| মোট দায় |
3842205 |
(গ)(২) সরকারি পাওনাদি
|
বিবরণ |
ধরণ |
বর্তমান অবস্থা |
পরিমাণ |
| ১ |
আমার নামে |
|
|
|
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর নামে |
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের নামে |
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের নামে |
|
|
|
অথবা
প্রতিশ্রুতি ও অর্জন
|
প্রতিশ্রুতি |
অর্জন |
| ১ |
development_of_communication_systems |
অধিকাংশ |
| ২ |
development_of_educational_institutions |
অধিকাংশ |
| ৩ |
পল্লী বিদ্যুতের সম্প্রসারন ঘটিয়ে কৃষি ও ক্ষুদ্র শিল্পের উন্নয়ন সাধন |
অধিকাংশ |
| ৪ |
বেকার যুবকদের আত্ম-কর্মসংস্থানের সুযোগ সৃষ্টি করা |
অধিকাংশ |
৮/ ঋণ সংক্রান্ত তথ্য
ক. আমি ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে কোন ঋণ গ্রহণ করি নাই।
অথবা
খ. আমি ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে নিম্নরূপে ঋণ গ্রহণ করিয়াছি:
|
ঋণের ধরণ |
ব্যাংক/আর্থিক প্রতিষ্ঠানের নাম |
ঋণের পরিমাণ |
খেলাপী ঋণের পরিমাণ (যদি থাকে) |
পুনঃতফসিলের সর্বশেষ তারিখ |
| কোন ঋণ তথ্য নেই |
১০/ সর্বশেষ আয়কর রিটার্ন জমার বিবরণ
|
বিবরণ |
কর বছর |
টিআইএন |
প্রদর্শিত আয় |
প্রদর্শিত সম্পদ |
প্রদত্ত কর |
| ১ |
আমার |
|
|
|
|
|
| ২ |
স্বামী/স্ত্রীর |
|
|
|
|
|
| ৩ |
সন্তানের |
|
|
|
|
|
| ৪ |
নির্ভরশীলদের |
|
|
|
|
|
আমি শপথপূর্বক আরও ঘোষণা করিতেছি যে, এই হলফনামায় প্রদত্ত যাবতীয় তথ্য এবং এতদসংগে দাখিলকৃত সকল দলিল দস্তাবেজ আমার জ্ঞান ও বিশ্বাসমতে সম্পূর্ণ সত্য ও নির্ভূল।।
তারিখ :
মনোনীত প্রার্থীর স্বাক্ষর / টিপসহি
| এতদদ্বারা জনাব / বেগম (প্রার্থীর নাম) : |
শেখ তন্ময় |
| জন্ম তারিখ: |
01-01-1971 |
| পিতা / স্বামীর নাম : |
শেখ হেলাল উদ্দীন |
| মায়ের নাম : |
শেখ রুপা চৌধুরী |
| ঠিকানা : |
বাসা নং- ১০-১১৯/১, গ্রাম/রাস্তা- মিঠা পুকুর ক্রস রোড সরুই, ডাকঘর- বাগেরহাট-৯৩০০, বাগেরহাট সদর, বাগেরহাট পৌরসভা, বাগেরহাট। |
| যিনি জনাব / বেগম (সনাক্তকারীর নাম) : |
ফিরোজুল ইসলাম |
| ঠিকানা : |
হোল্ডিং- ১/৩, গ্রাম- কবরখানা রোড, সরুই, ডাকঘর- বাগেরহাট, উপজেলাঃ বাগেরহাট সদর, বাগেরহাট |
এর মাধ্যমে সনাক্ত হইয়া অদ্য
তারিখে আমার সম্মুখে শপথপূর্বক উপরে বর্ণিত হলফনামা প্রদান করিয়াছেন।
তথ্য প্রদানের তারিখ :
তথ্য সূত্র : নির্বাচন কমিশন সূত্রে প্রাপ্ত তথ্যের ভিত্তিতে সুজন রিপোর্টটি প্রস্তুত করেছে
